Soumettre une demande de rêve

J'aide

Je donne

Devenir bénévole Soumettre une demande de rêve

Pour faire une demande de rêve pour un enfant ou un adolescent atteint d'une maladie très grave, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire.
Ces informations sont transmises à un professionnel de santé de l'association Rêves et les informations relatives à la maladie ne sont pas conservées.
Une réponse vous sera apportée dans un délai d'un mois maximum.
Vous
Vous êtes	:	Un des parents de l'enfant Un proche de l'enfant Un professionnel de santé Autre
Nom	:
Prénom	:
Email (sans accent - sans majuscule) Ex:abc@exemple.com *	:
Téléphone *	:
L'enfant
Nom de l'enfant *	:
Prénom de l'enfant *	:
Sexe de l'enfant *	:	Fille Garçon
Nationalité de l'enfant *	:
Date de naissance de l'enfant *	:
Adresse de l'enfant *	:
Code Postal de l'enfant *	:
Ville de l'enfant *	:
Pays de l'enfant	:
Les parents
Mère
Nom de la mère *	:
Prénom de la mère *	:
Nationalité de la mère	:
Situation familiale de la mère	:	Mariée/Pacsée Divorcée Veuve Célibataire Concubinage
Adresse de la mère (si différente de l'enfant)	:
Email de la mère	:
Téléphone de la mère *	:
Père
Nom du père *	:
Prénom du père *	:
Nationalité du père	:
Situation familiale du père	:	Marié/Pacsé Divorcé Veuf Célibataire Concubinage
Adresse du père (si différente de l'enfant)	:
Email du père	:
Téléphone du père *	:
Informations médicales
Hôpital où est suivi l'enfant *	:
Nom du médecin *	:
Service du médecin *	:
Email du médecin	:
Contact téléphonique *	:
Pathologie de l'enfant *	:
Date de diagnostic *	:
Indications particulières :	:
Rêve envisagé par l'enfant
Avez-vous déjà réalisé ou fait une demande de rêve avec une/plusieurs association(s) ? *	:	Oui Non
Si oui, le(s)quel(s) et avec quelle(s) association(s) ?	:
Description du rêve souhaité *	:
Commentaire	:
Je souhaite recevoir la newsletter de l'association	:
Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné au pôle Organisation des rêves de l'association Rêves, dans le cadre de la gestion des demandes de rêves.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant en vous adressant à : info@reves.fr. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Pour en savoir plus, consultez vos droits sur le site de la CNIL. www.cnil.fr
Pour valider votre réponse, merci de répondre à ce calcul (ceci bloque les robots automatiques)
Combien font 4 plus 7 ? *	:
* : champ obligatoire

Vous

L'enfant

Les parents

Mère

Père

Informations médicales

Rêve envisagé par l'enfant