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des enfants très gravement malades.
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Pour faire une demande de rêve pour un enfant ou un adolescent atteint d'une maladie très grave, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire.
Ces informations sont transmises à un professionnel de santé de l'association Rêves et les informations relatives à la maladie ne sont pas conservées.
Une réponse vous sera apportée dans un délai d'un mois maximum.
Vous
Vous êtes
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Un des parents de l'enfant
Un proche de l'enfant
Un professionnel de santé
Autre
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Téléphone
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L'enfant
Nom de l'enfant
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:
Prénom de l'enfant
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Sexe de l'enfant
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Fille
Garçon
Nationalité de l'enfant
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Date de naissance de l'enfant
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Adresse de l'enfant
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:
Code Postal de l'enfant
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Ville de l'enfant
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:
Pays de l'enfant
:
Les parents
Mère
Nom de la mère
*
:
Prénom de la mère
*
:
Nationalité de la mère
:
Situation familiale de la mère
:
Mariée/Pacsée
Divorcée
Veuve
Célibataire
Concubinage
Adresse de la mère (si différente de l'enfant)
:
Email de la mère
:
Téléphone de la mère
*
:
Père
Nom du père
*
:
Prénom du père
*
:
Nationalité du père
:
Situation familiale du père
:
Marié/Pacsé
Divorcé
Veuf
Célibataire
Concubinage
Adresse du père (si différente de l'enfant)
:
Email du père
:
Téléphone du père
*
:
Informations médicales
Hôpital où est suivi l'enfant
*
:
Nom du médecin
*
:
Service du médecin
*
:
Email du médecin
:
Contact téléphonique
*
:
Pathologie de l'enfant
*
:
Date de diagnostic
*
:
Indications particulières :
:
Rêve envisagé par l'enfant
Avez-vous déjà réalisé ou fait une demande de rêve avec une/plusieurs association(s) ?
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Oui
Non
Si oui, le(s)quel(s) et avec quelle(s) association(s) ?
:
Description du rêve souhaité
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Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné au pôle Organisation des rêves de l'association Rêves, dans le cadre de la gestion des demandes de rêves.
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