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Pour faire une demande de rêve pour un enfant ou un adolescent atteint d'une maladie très grave, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire.
Ces informations sont transmises à un professionnel de santé de l'association Rêves et les informations relatives à la maladie ne sont pas conservées.
Une réponse vous sera apportée dans un délai d'un mois maximum.
Vous
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L'enfant
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Ville de l'enfant *	:
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Les parents
Mère
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Prénom de la mère *	:
Nationalité de la mère	:
Situation familiale de la mère	:	Mariée/Pacsée Divorcée Veuve Célibataire Concubinage
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Email de la mère	:
Téléphone de la mère *	:
Père
Nom du père *	:
Prénom du père *	:
Nationalité du père	:
Situation familiale du père	:	Marié/Pacsé Divorcé Veuf Célibataire Concubinage
Adresse du père (si différente de l'enfant)	:
Email du père	:
Téléphone du père *	:
Informations médicales
Hôpital où est suivi l'enfant *	:
Nom du médecin *	:
Service du médecin *	:
Email du médecin	:
Contact téléphonique *	:
Pathologie de l'enfant *	:
Date de diagnostic *	:
Indications particulières :	:
Rêve envisagé par l'enfant
Avez-vous déjà réalisé ou fait une demande de rêve avec une/plusieurs association(s) ? *	:	Oui Non
Si oui, le(s)quel(s) et avec quelle(s) association(s) ?	:
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